No.100 「なぜ」を掘りすぎない

IT現場でトラブルが起きたら、再発防止が重要です。
とはいうものの、なかなか簡単ではありません。
まず原因追求が重要です。
直接の原因、さらにその原因、さらにその原因……
と、たいてい原因は連鎖していきます。
なんだかんだ言って最終的には
「チェックする人が見逃した」とか
「伝達がきちんと届いていなかった」とか
「報告が遅れたから」というように
人間の怠慢に行きついてしまいがちで、
そうなると再発防止は「きちんとすること」などと
小学生のような内容に落ち着いてしまったりして。
つまり原因追求の連鎖をあまり辿り過ぎないことです。
また、障害は複数の要因が入り混じって起こるものです。
原因は一つではないということ。
こういったことを踏まえた上で、大局的な分析が必要です。

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